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15小时生死劫 —广州1.25 较大坍塌事故调查报告

2019-01-08 来源:南粤安全文化网 文章热度:2221


随着城市发展,广州的地铁建设项目越来越多。地铁项目施工涉及的地质条件复杂,使用的设备多,更涉及密闭空间施工,对安全也有着更高的要求。但在2018年1月25日,广州市轨道交通 21 号线(10 标)水西站~苏元站区间,左线盾构机带压开仓动火作业时,焊机电缆线短路引起火灾,3 名仓内作业人员失联,施救过程中土仓压力急速下降,掌子面土体失稳,突发坍塌。事故造成 3 人死亡,直接经济损失 1008.98 万元。

从人仓冒出的黑烟

1月25日14时45分左右,广州市轨道交通 21 号线(10 标)水西站~苏元站区间地铁隧道施工项目,来自广州穗岩土木科技股份有限公司(以下简称穗岩公司)的第15仓工人朱某龙等三人进入盾构机前部,带压进行换刀作业。在朱某龙等三人进入土仓切割刀箱作业时,中铁十四局集团隧道工程有限公司(以下简称隧道公司)的杨某开始着手调试土仓三根主要排气管,目的是解决排烟差的问题。

17 时左右,操仓员通知朱某龙三人准备减压出仓,仓内人员回应收到。又过了几分钟,操仓员再次联系仓内人员但没有应答,同时发现仓内排气中烟味较重。10分钟后,操仓员看到气压表在2.2~2.3bar间持续波动,此时,仓外闻到烧焦的味道并看到从排气阀冒出黑灰色的烟。操仓员先后使用对讲机、手电筒并多次敲打仓壁,未能再与舱内人员取得任何联系。

为了救人,操仓员通知杨某关闭进气管球阀、把排气管全部逐一打开进行极速泄压。同时让盾构机长关闭舱内电焊机电源并通知地面。地面中控室17时18分左右接到电话通知后,盾构工区经理李克伟赶到并带人打开人仓闸门,人仓内有浓烟溢出,温度较高,救援人员无法进入人仓内进行救援,李克伟等人通过打开进气阀、向人仓内用水管洒水降温通风排烟等措施降温排烟。

18时10分左右,李克伟带几个工人用扳手拧开螺丝并踢开土仓闸门进仓,发现掌子面坍塌,3名工人被埋。次日7时52分,经过数次的企业救援,3名被埋的工人依然未被救出。

在企业自救无望的情况下,隧道公司的项目负责人张旭为了不被追责,向有关部门谎报了情况。相关部门接到事故报告后,立马开展了救援工作,经过近17天的救援工作,3名被埋工人的遗体被找到并全部运出井口吊至地面,全部救援工作完成。

视而不见的安全隐患

事故调查报告显示,事故的直接原因是作业工人在有限空间带压动火作业过程中,焊机电缆线绝缘破损短路引发人闸副仓火灾,引燃副仓堆放的可燃物,人闸主仓视频监控存在故障,未及时发现火灾苗头,人闸主仓、副仓无烟感温感消防监控系统,仓内人员缺乏消防安全与应急防护装备,无法实施有效自救,仓外作业人员极速泄压使泥膜失效,掌子面失稳坍塌将作业工人埋压。

如果说,事故的直接原因是由多种偶然情况导致的,那么,在这种偶然性的原因之下,隧道公司、监理单位和分包公司的疏忽大意却让事故的发生增添了必然性。

调查报告显示,作为施工单位的隧道公司未能有效排除安全设备及监控设施存在故障、焊机电缆线无人维护、土压传感器只有一台能工作等一系列安全隐患。隧道公司虽然制定了盾构作业专项应急预案,带压开仓换刀作业专项方案中也含有事故应急预案的内容,但所有预案内容均未能有效针对土仓动火作业、人闸火灾等情景,且从未组织针对人仓、土仓发生火灾的演练,导致应急预案流于形式,对实际发生的火灾事故未能采取有效的安全技术与安全管理措施加以预防和处置。仓内气刨动火作业,未对照技术规范中相关规定配备仓内消防应急器材、人员防毒装备和应急呼吸防护。

广东至艺工程建设监理有限公司(以下简称至艺监理)作为项目的监理单位,对盾构带压开仓检查换刀方案审核不认真,未能发现该方案中并未涉及换刀箱以及动火作业等高风险作业内容,未能及时督促施工单位项目部结合实际修订完善《盾构带压开仓检查换刀方案》,对危险性较大的带压换刀作业未按监理方案和规定安排专人旁站监督和填写旁站监理记录,未督促施工单位严格实行有限空间作业审批制度,未及时发现并督促排除换刀作业过程中的安全隐患。

穗岩公司作为分包单位未履行安全管理责任,未严格履行分包单位的安全管理职责,未严格按照安全标准和安全技术交底要求、特种作业规定、技术交底文件及安全交底文件施工,工作时未佩戴符合安全标准的劳动保护用品,也未制定安全教育和安全检查制度,进仓作业前未对参与人员进行培训。

罪责难逃

事故调查组认定,广州市中铁十四局集团隧道工程有限公司“1·25”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。根据事故的调查结果,事故调查组建议对22人进行追责。

其中,5人被追究刑事责任:隧道公司项目负责人张旭对事故发生负有管理责任,谎报事故,涉嫌刑事犯罪;盾构工区经理李克伟对事故的发生负有直接管理责任,是谎报事故的重要组织者,涉嫌刑事犯罪;穗岩公司的朱纯全对事故的发生负有现场直接管理责任,事故发生后参与谎报事故,涉嫌刑事犯罪;项目负责人朱怀松对事故的发生负有重要管理责任,事故发生后参与谎报事故;至艺监理监理员高小亮对事故负有主要监督责任,事故发生后参与谎报事故,涉嫌刑事犯罪。

此外,对刘天祥等17人给予党纪、政纪处分;对隧道公司、至艺监理和穗岩公司进行行政处罚。同时,责成隧道公司向中铁十四局集团有限公司作出深刻检讨,中铁十四局集团有限公司向上级中国铁建股份有限公司作出检讨。

防范措施

为了预防盾构项目作业中发生意外,建设施工单位要严格落实安全生产主体责任制度,做细做实岗位安全责任制度;同时要强化盾构施工管理,加强重大风险点的安全管控工作,加强技术投入,对盾构施工重点工序和关键环节的管理,坚持超前风险辨识评估,提前掌握风险,不断优化施工方案,明晰管理责任,配强施工资源,优选先进工艺,强化过程监控到位。

带压进仓作业是一项高风险施工环节,无论是前期的风险辨识评估还是作业过程控制等环节都必须引起高度重视,必须建立严格的工作程序和管理制度,明确工作内容和标准,明确主体责任和监督责任,上一环节不合格不得进入下一环节。

建设单位、施工单位和监理单位都要制定和完善应急预案,细化各项预警能力与应急处置方案措施,不断提高对突发事件的应急处置能力。要针对盾构机带压进仓作业编织专项应急预案,建立应急救援组织机构,配置充足的应急物资及应急处理队伍。

此外,要加强盾构机带压进仓作业人员的安全生产教育和培训,保证相关从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解发生事故时的应急处理措施,能在救援力量到达前进行一定的自救。

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